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ORDENAN A PREPAGA A RETIRAR EL PERÍODO DE CARENCIA PARA PARTOS

           Una mujer de 37 años y embarazada de 4 meses quiso afiliarse, pero le dijeron que tenía 10 meses de carencia.

          Por primera vez en nuestra provincia y en Argentina, un fallo judicial obliga a una prepaga a anular el período de carencia para cubrir el embarazo y ordena atender a una mujer que dará a luz en enero. El caso fue llevado adelante por los abogados mendocinos Marcos González Landa y Jorge Caloiro quienes aseguraron que queda sentado un precedente para muchas mujeres que atraviesan o han pasado por una situación similar

          Cuando la mujer, de 37 años, fue a afiliarse a la prepaga OSDE Binario hace tres meses, ya cursaba el cuarto mes de embarazo. "Allí, de forma verbal, le dijeron que podía afiliarse, pero que no tenía cobertura para el embarazo, ya que debía esperar los diez meses de carencia", indicó Caloiro al tiempo que informó que posteriormente la mujer se presentó con un escribano para que le quedara constancia por escrito la aplicación de la carencia.

          La ley 26.682 sancionada el pasado mayo establece que las prepagas no pueden establecer períodos de carencia para aquellas enfermedades o tratamientos incluida dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO). "Establece la asistencia durante el embarazo, durante el parto y un año posterior al nacimiento del bebé, es decir, al período de lactancia", informó el abogado.

         Ante esta situación, la mujer recurrió a la Justicia y presentó una acción de amparo acompañada de una medida cautelar innovativa (para que no tenga que esperar a que salga la sentencia definitiva) en el Juzgado Federal número 2, a cargo de Olga Pura de Arrabal, quien no dio lugar al reclamo argumentando que -desde la sanción de la ley- las prepagas tienen 180 días para ajustarse a la nueva normativa y por eso la prepaga podía operar con el régimen legal anterior.

        "Eso no implica una suspensión porque la norma está vigente desde que se publicó en el boletín oficial y eso fue antes de que presentáramos la demanda", aclaró González.

        De esta manera, los abogados tuvieron que ir un paso más allá. "Nos agraviamos y recurrimos a la Cámara Federal de Apelaciones. Ésta hizo lugar y ordenó a la prepaga que no oponga ni haga valer el período de carencia o espera en el contrato a celebrarse para todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio respecto de la actora y de su hijo por nacer al momento de afiliarse", contaron mientras leían el fallo.

       Es importante aclarar que ayer Calandria concurrió a afiliarse y no debería tener problemas para acceder a los beneficios ya que la prepaga no puede negarse, como ocurrió en veces anteriores. "No le pueden plantear obstáculos a la cobertura en caso de que no quieran contradecir la orden judicial", agregó Caloiro. De esta manera, la mujer podrá acceder a la asistencia, hospitalización, parto, pago de medicamentos, pos parto, y todo lo que le sea necesario a ella y a su bebé tal como lo estipula el PMO .

       "El único recurso judicial que tiene OSDE es uno de queja ante la Suprema Corte de Justicia de la Nación, pero es difícil que lo obtenga", aclararon los abogados y recordaron que como la medida cautelar es de cumplimiento efectivo, es decir que primero deben otorgarle los beneficios a la mujer aunque posteriormente la Justicia avale la posibilidad de aplicarle la carencia.

         Para finalizar, los letrados destacaron que lo importante del fallo es que es el primer precedente a nivel provincial y nacional respecto de la nueva ley que regula a las prepagas. "El artículo que habla del período de carencia es uno de los que más oposición recibió al igual que aquellos que hacían referencia al tope de los aumentos de las cuotas, al tema de la edad de los que quieren afiliarse o aquellas personas que tienen enfermedades preexistentes. Esto implica un desequilibrio a las leyes de las empresas", deslizó González y agregó que esta nueva normativa puede llegar a que muchas prepagas no existan más.

Ley sin reglamentar

        El delegado en Mendoza de la Superintendencia de Servicios de Salud, Jorge Colaiani, explicó que todavía no han recibido instrucciones sobre el modo en que las delegaciones deberán controlar a estas prestatarias. Esto, después de que en mayo se aprobara la ley 26.682, que establece un marco regulatorio para la medicina prepaga. Por otra parte, indicó que tampoco han tenido reclamos ni consultas de particulares por este tema, aunque sí por el aumento de las cuotas.

       Desde 1996 existe una normativa, la ley 24.754, que fija que "las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas 'prestaciones obligatorias' dispuestas por las obras sociales".

       A su vez, están vigentes dos resoluciones, la 201/02 y la 310/04, que detallan una serie de prestaciones que integran el Programa Médico Obligatorio (PMO). Esto es, un listado de coberturas obligatorias que las obras sociales -y las prepagas, en función de la ley del año ?96- deben cubrir "sin carencias, pre existencias o exámenes de admisión".

       Sin embargo, desde la delegación central de la Superintendencia de Servicios de Salud señalaron que la ley 26.682 explicita ciertos aspectos, con lo que reduce un cierto vacío legal existente hasta ahora.

        De hecho, en el artículo 10 fija que los contratos entre las entidades prestatarias y los usuarios "no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio". Una de ellas es, precisamente, la atención durante el embarazo y el parto, como también la del recién nacido.

        Pero si bien la ley fue aprobada en mayo y publicada en el Boletín Oficial, aún no ha sido reglamentada. Esto significa que no se ha definido cómo se controlará que las empresas de medicina prepaga cumplan con esta normativa. Hasta que esto ocurra, sólo se puede recurrir a la Justicia y a la jurisprudencia que establece cada caso particular.